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Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.

Notifica d'infortunio

£ Infortunio

£ Lesione dentaria

LAINF

£ Malattia prof. £ Ricaduta

1. Impresa

Nome e indirizzo con NPA

Tel. N.

Cliente N.

Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) 2. Infortunato

Cognome et nome

Data di nascita

N. AVS

Via

Tel. N.

Nazionalità

NPA

Domicilio

Stato civile

Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno

3. Impiego

Data d'entrata nell'impresa

Professione svolta

Qualifica:

£ Quadro superiore

£ Quadro medio

£ Impiegato/operaio

£ Apprendista

£ Praticante

Rapporto:

£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:

%

Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:

£ irregolare

£ ad orario ridotto

4. Data dell'

Giorno Mese

Anno

Alle ore infortunio

5. Luogo dell'

Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. posto di lavoro, strada) infortunio 6 . Descrizione

Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli dell'infortunio Persone coinvolte:

Esiste un rapporto di polizia? £ Sì

£ No

£ Sconociuto

7. Infortunio

Oggetti e attrezzature coinvolti (ad es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso) professionale 8. Infortunio

Fino a quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? non prof.

Fino a:

Motivo dell'assenza:

9. Lesione

Parte del corpo lesa:

£ sinistra

£ destra £ indefinita

Natura della lesione:

10. Incapacità

Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? £ Sì

£ No Se sì, da quando?

al lavoro

Durata presumibile dell'inabilità al lavoro Se il lavoro è già stato ripreso:

Superiore ad un mese £

Da quando?

£ totalmente £ in parte

11. Indirizzi

Primo medico/ospedale

Medico/ospedale successivo dei medici 12. Salario

CHF all'ora al mese all'anno

Salario base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli/famiglia

Indennità vacanze/giorni festivi in % oppure Gratifiche/tredicesima (e altro) in % oppure Supplementi di salario (ad es. provvigione, retrib. in natura, indennità di turno) Genere:

13. Casi speciali

£ Assicurazione facoltativa per imprenditori £ Familiare collaborante, socio £ Altri datori di lavoro:

14. Altre

L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni prestazioni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare, cassa disoccupazione? Se sì, di quale assicurazione? i - Luogo e data

Timbro e firma

7

10

2.

11

Copia per

HOTELA

Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.

Notifica d'infortunio LAINF

£ Infortunio

£ Lesione dantaria

Copia per l'impresa

£ Malattia prof. £ Ricaduta

1. Impresa

Nome e indirizzo con NPA

Tel. N.

Cliente N.

Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) 2. Infortunato

Cognome e nome

Data di nascita

N. AVS

Via

Tel. N.

Nazionalità

NPA

Domicilio

Stato civile

Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno

3. Impiego

Data d'entrata nell'impresa

Professione svolta

Qualifica:

£ Quadro superiore

£ Quadro medio

£ Impiegato/operaio

£ Apprendista

£ Praticante

Rapporto:

£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:

%

Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:

£ irregolare

£ ad orario ridotto

4. Data dell'

Giorno Mese

Anno

Alle ore infortunio

5. Luogo dell'

Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. posto di lavoro, strada) infortunio 6 . Descrizione

Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli dell'infortunio A

P

I

Persone coinvolte:

O

Esiste un rapporto di polizia? £ Sì

£ No

£ Sconosciuto

7. Infortunio professionale

Oggetti e attrezzature coinvolti C (ad es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso) 8. Infortunio

Fino a quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? non prof.

Fino a:

Motivo dell'assenza:

9. Lesione

Parte del corpo lesa:

£ sinistra £ destra £ indefinita Natura della lesione:

10. Inabilià

Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? £ Sì

£ No

Se sì, da quando?

al laboro

Durata presumibile dell'inabilità al lavoro Se il lavoro è già stato ripreso:

Superiore ad un mese £

Da quando?

£ totalmente £ in parte

11. Indirizzi

Primo medico/ospedale

Medico/ospedale successivo dei medici 12. Salario

CHF all'ora al mese all'anno

Salario base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli/famiglia

Indennità vacanze/giorni festivi in % oppure Gratification, 13 e mois de salaire (et suivants) in % oppure Supplementi di salario (ad es. provvigione, retrib. in natura, indennità di turno) Genere:

13. Casi speciali

£ Assicurazione facoltativa per imprenditori £ Familiare collaborante, socio £ Altri datori di lavoro:

14. Altre

L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni prestazioni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare, cassa disoccupazione? Se sì, di quale assicurazione? Luogo e data

Timbro e firma

Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.

Modulo per la farmacia LAINF

Indicare il numero dell'infortunio Impresa

Nome e indirizzo con NPA

Tel. N.

Cliente N.

Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) Infortunato

Cognome e nome

Data di nascita

N. AVS

Via

Tel. N.

NPA

Domicilio

Data dell'

Giorno Mese

Anno

Alle ore infortunio

Avvertenze per l'infortunato

Avvertenze per il farmacista

Se l'assicurazione si è assunta le spese di cura, i medicamenti L'assicurazione comunica all'infortunato l'assunzione delle spese prescritti dal medico le verranno consegnati dal farmacista di cura. La preghiamo di richiedere in visione tale conferma - la gratuitamente. quale vale come garanzia di pagamento anche per lei - e di riportare il numero d'infortunio indicato sul presente modulo. La preghiamo di ritirare tutti i medicamenti dallo stesso farmacista, al quale consegnerà questo modulo. La preghiamo di indicare, o di far indicare dal farmacista, in alto a destra, il numero d'infortunio che figura su ogni nostro documento. La preghiamo di spedire questa nota al termine della cura medica - al massimo tre mesi dopo la data dell'infortunio - all'indirizzo di Nota della farmacie cui sopra. Data della

Natura e quantità dei

Prezzo

Può richiedere un nuovo modulo all'assicurazione - indicando il fornitura medicamenti forniti CHF

Cts. numero d'infortunio - qualora:

• lo spazio per l'indicazione delle forniture fosse esaurito;

• la fornitura di medicamenti non fosse terminata dopo tre mesi dalla data dell'infortunio.

Data:

Timbro e della farmacia:

Conto postale o N° di concordato Allegare le ricette p. f.

Totale

Copia a: Infortunato

Farmacia

HOTELA

Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.

Indicare il numero

Certificato d'infortunio LAINF dell'infortunio Impresa

Nome e indirizzo con NPA

Tel. N.

Cliente N.

Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) Infortunato

Cognome e nome

Data di nascita

N. AVS

Via

Tel. N.

Nazionalità

NPA

Domicilio

Stato civile

Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno

Impiego

Data d'entrata nell'impresa

Professione svolta

Qualifica:

£ Quadro superiore

£ Quadro medio

£ Impiegato/operaio

£ Apprendista

£ Praticante

Rapporto:

£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:

%

Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:

£ irregolare

£ ad orario ridotto

Data dell'

Giorno Mese

Anno

Alle ore infortunio

Avvertenze per l'infortunato d'infortunio. Gli assicurati parzialmente abili al lavoro devono attenersi all'orario normale dell'impresa, a meno che, per motivi speciali, il medico disponga diversamente (vedi riquadro in basso a sinistra).* La preghiamo di riportare il numero d'infortunio - che figura su ogni documento dell'assicurazione - sul certificato d'infortunio e sul modulo Un diritto all'indennità giornaliera sussiste a partire dal terzo giorno per la farmacia e d'indicarlo ogni volta che desidera un'informazione. successivo a quello dell'infortunio. L'indennità giornaliera ammonta Questo certificato d'infortunio resta nelle sue mani per tutta la durata del all'80 % del salario assicurato. La comunicazione trasmessa ad ogni trattamento medico; deve essere presentato al medico in occasione di assicurato all'atto dell'accettazione del caso informa sul pagamento ogni consultazione e consegnato al datore di lavoro al termine della dell'indennità. cura. Questo certificato non costituisce riconoscimento di una responsabilità dell'assicurazione Le spese di trasporto e di viaggio necessarie - ad esempio fino dal Cambio di medico. Se intende eventualmente cambiare medico, lo medico o all'ospedale più vicini - le saranno rimborsate. Utilizzi un comunichi immediatamente all'assicurazione. mezzo di trasporto economico e conforme alla situazione (mezzo di Cura ospedaliera. Quale assicurazione obbligatoria contro gli infortuni trasporto pubblico): se necessario acquisti un abbonamento. assumiamo le spese in corsia comune. Per la durata del ricovero in ospedale può essere dedotta dall'indennità giornaliera una La preghiamo di indicare sulla nota delle spese il numero del suo partecipazione alle spese di vitto. conto corrente postale o del conto in banca. L'inabilità lavorativa deve essere indicata dal medico sul certificato Se per motivi privati consulta un medico più lontano, le relative spese supplementari non potranno essere coperte dall'assicurazione. Annotazioni del medico

Data

Inabilià al lavoro

Firma del medico

Data

Inabilià al lavoro

Firma del medico e ore della della visita Grado a partie dal e ore della della visita Grado a partire dal prossima visita effetuata prossima visita effetuata • La cura medica è

• Medicamenti ritirati presso: terminata il

(nome e indirizzo della farmacia) * Abilità parziale: Ev. osservazioni 1)

%, cioè ore/giorno al

%

2)

%, cioè ore/giorno al %

3)

%, cioè ore/giorno al %

Timbro del medico

Copia a: Infortunato

Impresa

HOTELA